根据《中共中央 国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2019〕20号)、《浙江省公共信用信息管理条例》及医疗保障相关法律法规，结合我县实际，制定本试行办法。为广泛听取社会公众意见，进一步提高行政规范性文件质量，现将征求意见稿全文公布，征求社会各界意见。如有修改意见或建议，请于2020年12月30日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至磐安县医疗保障局基金监管科。

　　联系人：张晓燕

　　联系电话：0579-84509265，传真0579-84509875

　　电子邮箱：paybjbgs@163.com，

　　联系地址：磐安县医疗保障局(磐安县安文街道新里街2号，邮编：322300)

　　磐安县医疗保障局

　　2020年12月22日

　　磐安县医保医师信用管理办法(试行)

　　第一章 总则

　　第一条 为规范医保医师信用管理工作,维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《浙江省公共信用修复管理暂行办法》、《浙江省医疗保障局信用管理办法(试行)》(浙医保发〔2020〕21号)等文件精神，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称医保医师信用管理，是指行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对医保医师进行动态评价，并依据评价结果确定医保医师信用等级(以下简称“信用等级”)，实施信用监管、信用奖惩措施，以规范医保医师医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障医保医师信用评价结果，是指通过信用评价所生成的医保医师信用报告、医保医师信用分和医保医师信用等级等。

　　第三条 医保医师信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护医保医师的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

　　第四条 县医疗保障局在省、市医疗保障局指导下，负责组织领导本行政区域内的医保医师信用管理工作，负责本级医疗保障信用管理相关信息的采集、录入和审核，负责系统维护、开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。县医疗保障局可授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构(以下统称“评价机构”)开展医保医师的信用评价工作。

　　第五条 医保医师应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

　　第六条 医保医师应当按照本办法及有关规定，向县医疗保障局及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

　　第七条 探索建立磐安县医疗保险定点医疗机构医师协会，落实医保医师自我管理主体责任。加强医保医师培训管理，组织医保医师签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

　　第二章 信用信息采集

　　第八条 县医疗保障局建立医保医师信用档案，信用档案由医保医师的基础信息、守信信息和不良信息构成。

　　第九条 医保医师的基础信息包括以下内容：医保医师的姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册等基础信息。

　　第十条 医保医师的守信信息包括以下内容：

　　(一)县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息;

　　(二)举报他人涉嫌欺诈骗保行为，经县医疗保障局查实的;

　　(三)主动守信承诺信息;

　　(四)法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

　　第十一条 医保医师的不良信息指对医保医师信用状况构成负面影响的信用信息，可以分为一般失信信息和严重失信信息。

　　第十二条 一般失信信息包括以下内容：违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县医疗保障局处理的相关信息(不含严重失信信息)及经有关部门认定的其他失信信息。

　　第十三条 严重失信信息包括以下内容：

　　(一)因欺诈骗保被解除医保协议的;

　　(二)未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的;

　　(三)欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的;

　　(四)在医药购销中给予回扣或其他不正当利益的;

　　(五)法律、法规规定的其他应当列入的严重失信信息。

　　医保医师有以上所列情形的，直接列入医疗保障严重失信(黑)名单。

　　第十四条 信用信息提供方需对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

　　第三章 信用评价与发布

　　第十五条 信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。县医疗保障局结合医保医师的特点和监管实践，确定信用指标和指标权重，综合形成信用指标体系。评价指标另行制定。

　　第十六条 信用评价实行动态考评。

　　第十七条 信用评价采用“千分制”评分。根据评分情况，将医保医师划分为优秀(A≥850)、良好(800≤A<850)、中等(750≤A<800)、较差(700≤A<750)、差(A<700)五个等级。

　　第十八条 医保医师对实时信用评价结果有异议的，可在评价结果发布之日起，10个工作日内通过线上或线下途径，向县医疗保障局提出异议申述(附件1)，说明理由并提供相关证明材料。

　　县医疗保障局自收到异议申诉及证明材料之日起，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复查，并反馈复核意见(附件2)。

　　对拟认定为严重失信(黑)名单的，县医疗保障局应当书面告知拟被纳入严重失信(黑)名单管理的事实、理由及依据。医保医师有异议的，应在收到告知书之日起10个工作日内，向县医疗保障局提出异议申述(附件1)，县医疗保障局自收到异议申诉及证明材料之日起，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复核，并反馈复核意见(附件2)。

　　对被列入严重失信名单的医保医师，县医疗保障局应当事先告知理由、依据和救济途径以及解除惩戒措施的条件，制作决定书。决定书应当由本机关负责人签发并送达。县医疗保障局每季度次月20日前将所辖区域认定的严重失信名单信息上报市医疗保障局(附件3)。由市医疗保障局统一发布信用等级为差的医保医师名单、严重失信名单。

　　第十九条 医保医师对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入医保医师的信用档案。

　　第四章 信用信息应用

　　第二十条 建立以信用为基础的新型监管机制，实施分级分类监管。在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级为优秀的医保医师，原则上抽查比例不高于原抽查比例的30%;对于等级为良好的医保医师，原则上抽查比例为原抽查比例的50%;对于等级为中等的医保医师，抽查比例保持不变;对于等级为较差医保医师，抽查比例为原抽查比例的120%;对于等级为差的医保医师，进行全覆盖检查。

　　第二十一条 对信用等级为优秀、良好的医保医师，县医疗保障局给予以下激励：

　　(一)在政府门户网站进行公示宣传;

　　(二)在日常监督检查或抽查中减少检查频次;

　　(三)法律、法规、规章等规定的其它激励措施。

　　第二十二条 对信用等级为较差、差的医保医师，县医疗保障局可给予以下惩戒：

　　(一)警示约谈，要求限期整改;

　　(二)在政府门户网站向社会公开失信信息，有效期为1年;

　　(三)暂停医保服务资格;

　　(四)法律、法规、规章等规定的其它惩戒措施。

　　第二十三条 信用等级保持优秀3年以上的医保医师确定为“医疗保障守信(红)名单”，推送至县公共信用平台联合激励;对列入严重失信(黑)名单的医保医师，可给予以下惩戒：

　　(一)在政府门户网站向社会公开失信信息，有效期为3年，法律法规另有规定的除外;

　　(二)解除定点医务人员的医保服务协议，3年内不得再申请医保服务资格;

　　(三)参照《浙江省医疗保障信用管理办法(试行)》执行相关惩戒措施;通报行业主管部门及纪检监察、组织人事等部门，实现诚信记录与考核、职务职称晋升挂钩。

　　(四)法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

　　第二十四条 县医疗保障局应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。

　　第五章 信用修复

　　第二十五条 信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

　　第二十六条 失信的医保医师已对一般失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向县医疗保障局提出修复申请。失信的医保医师应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。

　　失信的医保医师有下列情形之一的，不予以信用修复：

　　(一)被认定为一般失信行为之日起，未满6个月的;

　　(二)信用修复限期内，再发生同类失信行为的;

　　(三)依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

　　失信主体向县医疗保障局提出信用修复申请并提交以下材料：

　　(一)信用修复申请表(附件4)和信用修复承诺书;

　　(二)违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

　　县医疗保障局应当在受理医保医师信用修复申请后 10 个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长最多不超过 30 个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在政府门户网站进行公示，公示期限为5 个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知(附件5)。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知(附件6)，并停止公示其失信记录，报送县发改局。

　　医保医师被列入严重失信名单的，不适用前款规定。

　　第六章 监督管理

　　第二十七条 县医疗保障局、评价机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害医保医师合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章 附则

　　第二十八条 本办法由磐安县医疗保障局负责解释。

　　第二十九条 本办法自发文之日起施行。